अनुसूची–४
(नियम १३ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)
थप सुरक्षण नदिएको व्यहोरा प्रमाणित गर्ने फाराम नं १

संलग्न विनिमेयपत्र . . . . . . .. . जिल्ला . . . .. . . . . . गाउँ विकास समिति/नगरपालिका वडा नं .. . . .. . . . . . . बस्ने . . . .. .. . . को
अनुरोधमा. .. . . . . साल .. . . . . . .महिना . . . . . . .. . .. गतेको दिन . . .. . . जिल्ला. . . . . . . . . . ..गाउँ विकास समिति/नगरपालिका वडा नं. .. . . . . . . बस्ने . . . . . समक्ष निजको बसोबास / कारोबार गर्ने स्थान . . मा म लेख्यप्रमाणक .. . . आफैले / मेरो कर्मचारी. . . . . . .द्वारा थप सुरक्षणको लागि प्रस्तुत गर्दा देहायको प्रत्युत्तर प्राप्त भयोः–

…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

अतः उल्लेखित बिनिमेयपत्रमा … .. . . . . . .. . . .ले थप सुरक्षण नदिएकोे व्यहोरा निम्न साक्षीहरुको रोहवरमा प्रमाणित गर्दछु ।
साक्षीहरुको,–                                लेख्य प्रमाणकको,–

१. सहीः–                                                      सहीः–
नामः–                                                        नामः–
ठेगानाः–                                                    मितिः–
मितिः–                                                        छापः–

२.सहीः–
नामः–
ठेगानाः–
मितिः–

(साक्षीहरु स्थानीय व्यक्ति हुनु पर्नेछ र लेख्य प्रमाणकको कर्मचारीले प्रस्तुत गरेको भए यो फाराममा निजले पनि सही गर्नु पनेछ ।)